تنظير المريء مع الشرح والصور Oesophagoscopy

إن
تنظير المريء ضروري لاستقصاء أغلب حالات المريء. وهناك حاجة له من أجل
إلقاء نظرة على داخل المريء والموصل المعوي المريئي، وللحصول على خزعة biopsy، وإزالة
الأجسام الغريبة وتوسيع التضيقات. ويتوافر الآن نوعان من أجهزة تنظير
المريء: أحدهما صلب وثانيهما ليفي بصري
لين.
تنظير المريء باستعمال المنظار الليفي البصري اللين Fiberoptic
oesophagoscopy(انظر الفصل 43).لقد
حلَّ تقريبـًا محلّ الأداة الصلبة كأداة استقصاء روتينية للمريء لأن لهذه
الطريقة في التنظير مزايا واضحة. إذ يمكن إجراؤها باستعمال تركين موضعي. وبما أن المريض يحتفظ بوعيه
وإدراكه، يمكن الحصول على معلومات قيمة حول الفرجة المريئية والجزر reflux. إضافة لذلك، يمكن وصول المنظار إلى المعدة. واحتمال حدوث الأذى للمرىء قليل لأن المنظار لين.
ولكن له في بعض المرضى مضار أكيدة. فالخزعة التي يمكن الحصول عليها صغيرة،
ويصبح استعمال المنظار صعبًا للغاية في حال وجود كميات كبيرة من بقايا الأكل، كما هو الأمر في مرضى
اللاارتخائية وفي بعض مرضى سرطان المريء.

الشكل
43-2 يمكن لبُلـْـعَة الباريوم
أن تظهر ثلمة indentation قوس
الأبهري والقصبة اليسرى.
الشكل 43-3 عادة ما
يصحب الهواءُ بُلـْـعَةَ الباريوم أو الطعام إلى داخل المعدة.

الشكل 43-4 العلاقة بين الأشعة والمَصَرَّة التشريحية بطول 3
سم، وهي مفتوحة ومقفلة. والمنحنيات الثلاثة إلى اليمين المرسومة عموديـًا
توضح تدرج الـ با هـا pH gradient،
والاختلاف المخاطي الكامن potential difference (PD) وهو
يدل على ملتقى الظهارة الحرشفية squamous والعمودية columnar،
ومنطقة الضغط المرتفع وتدل على المَصَرَّة الفسيولوجية.

تنظير المريء بالمنظار الصلب Rigid oesophagoscopy. يجب
ألا يستعمل المنظار الصلب في تنظير المريء إلا بعد إجراء فحص بُلـْـعَة
الباريوم. أما الحالات التي لا يتم فيها
التقيد بهذه القاعدة، فعاجلاً أم آجلاً سيثقب المريء أثناء إجراء الاستقتصاء.
وتنظير
المريء أكثر خطورة من تنظير القصبات، ويجب عدم الاستهانة به. ومن بين جميع الأجسام الغريبة التي تدخل المريء
وتسبب ثقبه، يعتبر منظار المريء أكثرها تسببًا في حدوث ذلك.

الشكل 43-5 تسجيل قياس الضغط من فحص السحب الخلالي pul
-through examination لأسفل مريء طبيعي.
ويظهر تسجيل البالون منطقة ضغط مرتفع عند المَصَرَّة المعدية المريئية.
وتقيس الانقباضات إلى يسار المنحنى الـدقائق الثلاث من انقباضات المعدة.
وترى التمعجات استجابة للبلع في البلعات الثلاث الأخيرة عندما يتحرك
التسجيل من اليسار إلى اليمين، حينما تسحب الوحدات إلى المريء.

ويجب
حماية الأسنان والشفاه أثناء التنظير. وأكثر الأدوات استعمالاً هو جهاز نيجاس*، فهو إهليلجي وإضاءته
علوية، أما أدوات شيفاليير جاكسون* وستورز Stores
وإيرلام*، فهي
دائرية، وإضاءتها سفلية، وأكثر أمانًا من غيرها. ويجري التنظير تحت التخدير العام وتمديد العنق، كما هو
الحال في تنظير القصبات، مع ثني
الرأس قليلاً على الرقبة، وثني الرقبة قليلاً على الجذع. وتدخل الأداة
المزلقة lubricated عبر الفم غالبًا
من الجانب الأيمن، وتُوَجَّه
بأصابع اليد اليسرى للأسفل لتأخذ موقعها خلف الفَلـْـكـَة epiglottis والغضروف الحلقي cricoid. وهذا سيمكن الفاحص من مشاهدة المدخل الحلقي البلعومي إذ يجب أن تعبر الأداة من
خلاله، ويعتبر ذلك أكثر أجزاء التنظير صعوبة. وعند مواجهة أي صعوبة، يجب إدخال شمعة موسعة bougie بلطف إلى أعلى المريء، ومن ثم يعبر منظار المريء فوقها إلى المريء.
ويمكن لاختصاصي التخدير أن يسهل الأمر، بأن يقبض بيده على الحنجرةlarynx
بكاملها، ومن ثم يقوم بسحبها للأمام. وفي
هذه المرحلة، يمكن أن تُفَشَّ deflate كـُـفـَّة الأنبوب داخل الرغامي endotracheal tube cuff بصورة مؤقتة. ويجب أن تنزلق الأداة
بسهولة من دون اللجوء للقوة. أما إذا لم تنزلق الآلة بسهولة ويسر، فهناك
الاحتمالات التالية: فقد يكون
المنظار قد اتجه اتجاهـًا خاطئـًا، أو أن هناك تضييقـًا كان يجب تشخيصه مسبقًا باستعمال بُلـْـعَة الباريوم. وقد
يكون المريض غير مسترخ والمَصَرَّة المريئية
العلوية في حالة تشنج. وبعد عبور المنظار إلى المريء، يتم تمديد الرأس والعنق تدريجيًا، وعند الوصول إلى منتصف المريء، يتم تمديد الرأس
والعنق كليـًّا، وبعدها يتم تقدم المنظار
للأمام، حتى تصبح علامة 40 سم عند القواطع incisors. ويمكن عندها رؤية فؤاد المعدة إلا إذا تمت
مجابهة سرطانة أو تضيق. ولا تتضح الرؤيا في حال وجود تضيق في المريء، إذ
ربما توجد داخل المريء المتوسع كميات كبيرة من السوائل وبقايا الطعام في
الجهة الدنيا من التضيق. وهناك حاجة لوقت معقول وقد تنسدُّ أنابيب مصّ
عديدة قبل الحصول على رؤيا كافية.

الشكل 43-6 تسجيل دراسة أنبوب ثلاثي مفتوح ومملوء بالماء،
في أسفل المريء ومنطقة المَصَرَّة المعدية المريئية. لاحظ الانقباضات
البلعية المتتالية، أي التمعجات، في جسم المريء. وتقوم الأنابيب بالتسجيل
على مسافة 1 سم من كل فتحة. وترتخي المَصَرَّة طبيعيا على التتابع مع كل
انقباض يصل إلى أسفل المريء.

ويجب
معاينة الغشاء المخاطي للمريء، مع أخذ عينات منها بحثًا عن دليل وجود
التهاب المريء التجزري reflux
oesophagitis. وإذا ما تبين وجود تضيق أو
ورم في المريء، فمن الواجب أخذ
خزعات ملائمة.

قياس باها (درجة الحموضة) pH Measurement (الشكل 43-7)
يتم
قياسها لبيان وجود جرز reflux أو
عدم وجوده عند تغيير وضع المريض، وكذلك للتحقق من أن الألم الذي يشكو منه المريض ناجم عن الجرز الحامضي من
المعدة إلى المريء. ويزيد دقةَ هذا الفحص تسجيلُ الجزر في أسفل المريء على
مدار 24 ساعة أثناء النشاط العادي، وأصبحت هذه الآن المعيار الذهبي gold
standard لقياس درجة الجزر المعدي
المريئي.

الإجراءات العلاجية Therapeutic procedures

إزالة الأجسام الغريبةRemoval of foreign bodies (الشكلان 43-9 و43-10). وإزالة بعــض
الأجســـام الغريبــة سهل نسبيًا، وفي هذه الحالات يتم سحب المنظار مع الملقط المرتد القابض على الجسم الغريب.
وأكثر الأجسام صعوبة عند إزالتها هو دبوس الأمان المفتوح. وفي حالات الأجسام الغريبة الحادة أو المثلمة
المشرشرة التي قد تسبب تأذي المريء،
فتفضل إزالتها بعملية بَضْع صدر أيمن وشق المريء فوق مستوى الجسم الغريب (الشكل 43-9).

الشكل 43-7 رسم باها pH tracer من أسفل المريء. يوضح تنظيف الحمض من المريء بخط
التسجيل العلوي لـ باها pH. ويتحرك
الـ با هـا pH إلى 1، نتيجة جزر
الحمض، وبعدها تـُـغـَيـِّر الانقباضات التمعجية الثانوية المتتابعة
المحدثة بوجود سائل في أسفل المريء الـ با هـا pH باتجاه 7.

الشكل 43-8 تسجيل قياس الضغط من جسم مريء طبيعي. وترى
التمعجات في القطعة الأولى والأخيرة، ولكن الموجات الأخرى تلقائية. وتدعى
الانقباضات التلقائية اللاتمعجية بالانقباضات الثالوثية.

توسيع التضيقاتDilatation of strictures . تحتاج التضيقات الحميدة والخبيثة إلى توسيع
باستعمال الشمعات bougies الموسعة،
ويجب أن تكون الشمعة الموسعة مزلـَّقة، وأن تدخل من دون اللجوء إلى قوة
كبيرة لأنه يسهل ثقب المريء أو إحداث مجرى
زائف. والشمعة الكلاسيكية هي موسعة شفاليير جاكسون Chevalier
Jackson bougie المصنوعة من صمغ لين gum
elastic (الشكل 43-11). ويوصى دائمًا
بالتوسيع لقطر نصف إنش، وهذا يعادل 12.5مم أو 39 بمقياس فرنسي. وفي
البداية، قامت شركة شاريير*، وهي شركة فرنسية صانعة للأدوات، وتقيس محيط
الموسعات بالمليميترات، ولهذا استعمل المعيار الفرنسي. ويمكن أن يصاغ رأس
الموسعة بتصاميم مختلفة (الشكل 43-12). وتُدْخَلُ بعض الموسعات فوق دليل
سلكي guidewire، وأكثر هذه شيوعًا
هو موسع إدر-بيستو* المستعمل في المنظار الداخلي اللين (الشكل 43-13).
ويختلف السريريون حول الحجم الأمثل الذي يجب أن يصل إليه التوسيع. ويمكن
بلع المواد الصلبة التي يبلغ قطرها 10 مم، ولكن كثيرًا ما يجرى التوسيع إلى
20 مم. ودائما، يجب تسجيل حجم التضيق الأصلي، والحجم النهائي لأكبر موسع
استعمل، مع عدد مرات التوسيع.

*

سير
فيكتور نيجاس Sir Victor Negus، 1887-1974. جراح، قسم الأنف والأذن والحنجرة، مستشفى كينجز
كوليج، لندن.

*

شيفاليير
جاكسون Chevalier Jackson،
1865-1974. أستاذ تنظير القصبات وتنظير المريء، كلية جيفرسون الطبية،
فيلادلفيا، بنسلفانيا، الولايات المتحدة الأمريكية.

*

رتشارد
إيرلام Richard Earlam،
معاصر. جراح، مستشفى لندن الملكي، المملكة المتحدة.

*

جوزف
شاريير Joseph Charrière،
1803-1876. منتج أدوات فرنسي.

*

شارلز
ب. بيستو Charles B. Peustow،
1902-1972. جراح أمريكي.

مشكووووووور اخى العزيز